股関節脱臼、大腿骨頭と後壁の骨折をした高齢男性

患者は74歳の男性で、過去に高血圧症の病歴があり、最初は直接膝から転倒した後、左膝の痛みを訴えて救急医療施設を受診した。

救急医療施設では膝のレントゲン検査では陰性が確認され、患者は松葉杖とNSAIDを使用して自宅に退院した。 患者は、以前は補助器具なしで地域歩行者であったにもかかわらず、歩行困難が続き、歩行器の使用が必要となった。

約6週間後、彼は黒色便のため救急外来を受診し、新たに発症した心房細動、うっ血性心不全、および左下肢蜂窩織炎とともに、NSAID使用によって誘発された胃潰瘍を患っていることが判明した。 彼の両側脚の二重超音波検査は陰性でした。 骨盤および股関節の X 線写真では、大腿骨頭および後壁骨折を伴う左後部股関節脱臼が証明されました (ピプキン タイプ 4)。 骨折の形態は、CT スキャンによってさらに評価されました (図 1)。

以下の回答を参照してください。

新たに診断された併存疾患とこの傷害の慢性性を考慮して、周術期合併症率を減らすために患者が医学的に最適化され、蜂窩織炎が治療されるまで、手術介入は延期されました。

THAおよび後壁観血的整復内固定術(ORIF)を続行することが決定されました。 医学的に最適化されると、患者は手術室に運ばれました。

患者の年齢、骨の質、発現の遅れ、ORIF による失敗のリスクの高さを考慮して、ORIF ではなく THA を続行するという決定が下されました。

患者の根治的手術に先立つ繰り返しの X 線写真評価により、進行性大腿骨頭崩壊と後壁吸収の兆候を伴う、関連する大腿骨頭骨折/脱臼を伴う慢性左後壁骨折が再び証明されました (図 2)。 これらの所見を考慮して、シェルの適切な固定を確保するために、利用可能な多穴寛骨臼カップ、オーグメント、およびケージを使用して、後方アプローチによる後壁の固定が計画されました。

患者は右側臥位に配置され、通常の無菌方法で準備が整いました。 後外側コッヘル切開を行い、腸脛靱帯まで鋭く切り込み、その後、それを切開した。 大転子滑液包が取り外され、可動性を助けるために大転子滑液包の近位挿入部に沿って大臀筋が解放されました。 梨状筋が特定され、嚢を 1 つの連続したスリーブとして取り出しました。

薄い後壁の断片とともに脱臼した大腿骨頭が確認されました。 次いで、大腿骨頸部の切断面をテンプレート化し、所望の術前計画に合わせて切断した。 前寛骨臼開創器を設置した。 坐骨神経が見つかり、より小さなノッチの開創器で保護されました。

術中に、ほぼ完全に吸収された後壁断片と、この断片を囲むすべての線維性軟組織を切除する決定が下されました。 寛骨臼を露出させた状態で、後壁/上壁欠損を評価したところ、寛骨臼表面の約 40% であることが判明しました。 その後、寛骨臼の増強が試行されましたが、適合性が不適切であることが判明しました。 この時点で、スクリュー鉄筋とセメント技術が追求されました。 適切な寛骨臼の適合が得られるまで、53 mm までの連続リーミングを実行しました。 リーマーは適切なバージョンと傾斜で所定の位置に残されました。 事前に作製された寛骨臼増強材が後壁欠損に適切に適合しなかったため、後壁を再作成するために、患者の解剖学的構造に対応する寛骨臼リーマーの周囲に 8 穴の骨盤再建プレートの輪郭を特注で作成しました。 皮質ネジを近位および遠位に配置してプレートを固定しました。 リーマーを取り外し、サイズ 54 の多穴カップを、カップ内に配置された 3 本の 5 mm 海綿状ネジで計画された傾斜とバージョンに衝撃を与えました。

次に、4 本の 3.5 mm 皮質ネジを残りの寛骨臼縁と腸骨に沿って配置し、鉄筋として機能させました。 次に、骨セメントを皮質ネジの上と、骨損失が発生した後部カップに沿って塗布して、構造を強化しました。 次に、さらに補強するために、乾燥中に追加の 7 穴の再建プレートを鉄筋ねじとセメントの上に配置しました (図 3)。

次に、大腿骨ブローチ加工が行われ、サイズ 8 のハイオフセット圧入ステムが配置されました。 大腿骨頭のトライアルが続き、インピンジメントや不安定性の兆候がなく、股関節の望ましい可動範囲が確保されました。 モジュール式デュアル モビリティ ライナーを備えた 22 mm (+7 mm) ヘッドが使用されました。 透視画像により、インプラントの位置とプレート/ネジの位置が適切であることが確認されました (図 4)。 カプセルと短い外部回転子の修復を伴う標準的な層状閉鎖が行われました。 術後、骨盤および Judet の X 線写真が得られました (図 5)。 患者は、術後 6 週間、股関節後方の予防策を講じて許容範囲内で体重を支えることができました。

患者の年齢、骨の質、発現の遅れ、ORIF失敗のリスクが高いことを考慮して、ORIFの代わりに関節形成術を行う決定が下されました。 関連する後壁を伴う大腿骨頭骨折の ORIF のより良い候補者は、急性症状を呈する若い患者です。 Garrett Pipkin は、股関節脱臼を伴う大腿骨頭骨折を、大腿頭窩に対する骨折の位置と、付随する大腿骨頸部または寛骨臼縁骨折に基づいて分類しました。 私たちの患者の場合と同様に、ピプキン 4 型骨折の患者は、無血管壊死のリスクの増加と、ORIF 後 1 年以内の THA への早期移行に関連しています。 Kyle H. Cichos 医学博士らはまた、最も高齢の患者における THA への変換率が特に高いことを報告しており、これは初回関節形成術の決定を裏付けるものである。

私たちの患者はまた、寛骨臼の骨損失が発生したことを考慮すると、寛骨臼シェルの固定に関して重大な課題を抱えていました。 Wayne G. Paprosky医師、FACSらは、寛骨臼コンポーネントに強固な支持を提供する能力と併せて、涙滴、坐骨、およびコンポーネントの移動方向に影響を及ぼす骨損失の位置に基づいて寛骨臼欠損を分類した。 Paproskyらは、支持の程度に基づいて、不安定性を軽減するために必要な移植片の種類と量を提案した。 これらのガイドラインが Paprosky によって導入されて以来、セメント固定技術と非セメント固定技術の両方が説明されています。 埋伏骨移植、またはセメント固定された寛骨臼コンポーネントまたは再構築リングを備えたバルク同種移植を含むセメント固定技術は、許容可能な結果を​​もたらしますが、同種移植片の吸収による初期の失敗が記載されています。 多孔質シェルを利用した非セメント固定技術は、初回および再手術のシナリオで良好な結果を示しており、ジャンボ カップ、オーグメント カップ、カップ イン カップ、バイローブ カップ、または再建ケージの形で使用できます。 技術の変化にもかかわらず、適切な股関節中心を回復しながら、パプロスキー 3A 型および 3B 型欠損のような大きな骨欠損または部分的な骨欠損の内方成長と充填を達成するための宿主骨の質に関する課題は依然として存在します。

カップボーンの安定性を達成することは、再置換型シナリオで頻繁に発生する寛骨臼壁/縁欠損が存在する場合に特に重要です。 骨と寛骨臼カップの接触が 50% 未満である場合、セメントを除去していないカップを単独で使用することは禁忌となる可能性があることが報告されています。 これまでの研究では、構造的移植片が寛骨臼コンポーネントの 50% 以上を支持している場合、腸骨から坐骨までにわたる再建ケージの必要性が提案されています。これは、次の中期から長期の合併症率が示すように、これらの骨折は不安定になる傾向があるためです。 21.2％と高かった。 しかし、第 2 世代の強化多孔質表面シェルでは、股関節の小柱金属修正シェルの機械的破損率が 7.5% (53 件中 4 件) であり、50 件未満であると報告した Amir Sternheim らと同様に、この基準に疑問が投げかけられています。寛骨臼出血による宿主骨接触率。 これらの所見にもかかわらず、平均6年間の追跡調査では50％以上の接触を伴う49の股関節で失敗は報告されなかった。

ネジ付きの多孔質コーティングされた半球カップは、50% 以上の接触損失を伴うシナリオで使用されて成功していますが、寛骨臼増強材は特殊なシナリオでも効果的に使用できます。 パプロスキー 2B 型、C 型、および 3A および 3B 型欠損は、寛骨臼増強による治療に成功し、優れた中間成績を収めています。 提示された症例のように、増強物を使用するかどうかの最終決定は、多くの場合、欠損の位置と形態に基づいて術中に行われます。 患者の後壁の位置、サイズ、形態が 40% 近く欠損していることに基づいて、セメント - 鉄筋インターフェース構造は、プレハブ式寛骨臼増強材では十分に対処できなかった後壁/縁欠損を補強するカスタムの代替手段を提供しました。

Frank A. Liporace 医学博士らによって説明されているセメント鉄筋技術は、骨損失が存在する場合に寛骨臼コンポーネントの機械的安定性を向上させ、適切な関節の可動性と早期の体重負荷を可能にすることを目的としています。 ネジは欠損内に誇らしげに配置され、欠損の形態に合わせてカスタム成形できる周囲のセメントを補強する鉄筋として機能します。 この一体化された構造は、寛骨臼欠損に沿った構造的支持を強化する機能を果たし、その結果、カップの安定性がさらに高まり、機械的故障が最小限に抑えられます。 鉄筋技術による寛骨臼欠損増強を伴うTHAの一次カップの安定性を評価した最近の生体力学的死体研究では、フォン・ミーゼス応力の好ましい再分布が得られ、ほとんどのピーク応力は再建部位から遠ざかった。 長期的な結果はまだ不明ですが、リポレースとその関連会社の中期結果では機械的な故障は見られませんでした。 追加の寛骨臼カップの固定が必要な寛骨臼骨損失の特殊なケースでは、セメント鉄筋技術を検討できます。